口腔病学会

入会フォーム


以下のフォームに必要事項を入力し、送信ボタンを押せばお申し込みいただけます。
あわせて下記入会金と年会費を現金書留で、口腔病学会事務局宛にお忘れなくお送りください。
事務局で入金を確認のうえ入会の手続きを行います。

<正会員と準会員の区分>
 正会員
 準会員(学生またはこれに準ずる者(留学生を含む))


お名前(例:山田一郎)
  
フリガナ(全角カタカナ)(例:ヤマダ イチロウ、姓と名の間には全角スペースを入れてください)
  
生年月日(西暦)(例:1975年2月10日)
  
性別
 男性
 女性


<送付先区分>(雑誌の送付先をお選びください)
 勤務先
 自宅


<最終学歴>
学校名(例:東京医科歯科大学歯学部)
  
卒業年(年月をお書きください、「卒業・修了」か「見込み」かもチェック)(例:平成14年3月)
  
 卒業(学部)・修了(大学院)
 同見込み


<主たる所属・勤務先・診療所>
郵便番号(例:113-8549)
  
住所(例:東京都文京区湯島1-5-45)
  
勤務先名称(例:東京医科歯科大学大学院生体硬組織再生学講座硬組織薬理学分野)
  
電話番号(例:03-1234-5678)
  
Fax番号(例:03-1234-5678)
  


<現住所>
郵便番号(例:189-0024)
  
住所(例:東京都東村山市富士見町3-12-6)
  
ビル名・気付等(○○マンション1001号)
  
電話番号(例:03-1234-5678)
  
Fax番号(例:03-1234-5678)
  


<日本歯科医師会会員区分>
 会員でない
 会員である


<職種区分>
 歯科医師
 歯科衛生士
 歯科技工士
 その他(下記にご記入ください)
  


<勤務先区分>
 大学勤務(大学院、専攻生、研修医を含む)
 病院勤務
 開業
 その他


<メールアドレス>
  


<連絡事項>
  



 
(送信なさる場合、「送信」ボタンは一度だけ押してください)
  1. 会誌はその年度の入会後に発行した号からお送りします。
  2. 住所変更(会誌送付先の変更)の際は、必ず新・旧住所を事務局宛に書面にて連絡ください。
  3. 御退会の際は、その旨を事務局宛に書面にてご連絡ください。

■口腔病学会 事務局

〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9 駒込TSビル
一般財団法人 口腔保健協会内
tel: 03-3947-8891(代)、fax: 03-3947-8341

■入会金

正会員 
入会金    1,000円
年度会費   7,000円(4月1日〜翌年3月31日)
  8,000円

準会員 
入会金    1,000円
年度会費   4,000円(4月1日〜翌年3月31日)
  5,000円


[東京医科歯科大学歯学部ホームページ]